静脉血栓栓塞症发生风险评估

• 评估工具
  • Caprini血栓风险评估量表：0 - 1分为低危，2分为中危，3 - 4分为高危，≥5分为极高危
  • 简化版Wells评分：用于疑似肺血栓栓塞症患者，0 - 1分为低度可能性，≥2分为高度可能性
• 评估时机
  • 动态、持续评估，在入院后、术后、转科后或出院前24h内等关键节点评估，病情变化或有新危险因素时再评估
  • 重点关注Caprini量表评分≥10分患者

出血风险评估

• 评估工具：结合个体特征与手术因素综合判断，避免依赖单一工具
• 评估时机
  • 入院24h内首次评估，病情或治疗方案变化时再次评估
  • 开展抗凝药物预防前，系统评估并排除禁忌证

静脉血栓栓塞症预防方案选择

• 低VTE风险合并低出血风险患者：基本预防联合物理预防，必要时联合药物预防
• 中高VTE风险合并低出血风险患者：基本、物理与药物预防综合策略
• 中高VTE风险合并高出血风险患者：先基本与物理预防，出血风险下降后用药物预防

基本预防

• 液体管理：无禁忌证成人每日液体入量1500 - 2500mL，分次、均衡补充
• 肢体管理
  • 静脉通路保护：规范穿刺，避免下肢静脉穿刺
  • 患肢循环监测：观察患肢异常表现
  • TKA患者体位管理：抬高患肢远端，膝关节轻度屈曲，用楔形垫或软枕承托
  • THA和（或）HFS患者体位管理：患肢外展中立位，抬高远端，双腿间放梯形垫或软枕
• 术前预康复训练
  • 肌力训练：踝泵运动、股四头肌和臀大肌等长收缩训练
  • 体位变换：每2h翻身1次
  • 呼吸训练：缩唇呼吸、腹式呼吸、有效咳嗽及扩胸运动
• 术后早期床上活动训练
  • 被动运动：术后麻醉未消退时行被动腓肠肌按摩或辅助踝泵运动
  • 主动运动：麻醉消退后尽早行主动踝泵运动和股四头肌等长收缩训练
  • 术后早期关节活动：生命体征平稳、无出血禁忌证者，术后24h进行屈膝和伸直练习
• 术后渐进性离床活动训练
  • 离床前评估：评估精神状态、生命体征等，确认具备条件且自愿
  • 离床活动时机：术后24h内尽早活动，病情重或高龄患者适当延缓
  • 活动要点：按“卧坐位→坐站位→助行器辅助行走”过渡
  • 时长与频率：首次行走5 - 10m，逐步增加
  • 安全措施：使用辅助设备，确保地面安全，专人陪同

物理预防

• 间歇充气加压装置与足底静脉泵
  • 装置选择：优先IPCD，不可用或不耐受时用足底静脉泵
  • 使用时机：术前开始，术后持续至出院、下床活动或药物预防开始
  • 使用时长：每日不少于6h，理想18h以上
  • 部位选择：双下肢无禁忌证双腿同时用，患肢有禁忌对侧肢体实施
  • 禁忌证与评估：评估设备，筛查禁忌证
  • 护士培训：培训护士正确使用
• 梯度压力袜
  • 适用范围：辅助或临时替代，不用于预防综合征或复发患者
  • 使用规范：选用膝上型或膝下型，压力分级I级
  • 观察要点：每日检查皮肤
  • 禁忌证：多种疾病及过敏、水肿、无法穿戴情况

药物预防

• 用药时机与疗程
  • 时机：术前12h停用，术后6 - 12h重新应用，不推荐手术前后4h内用
  • 疗程：不少于10 - 14d，可延长至28 - 35d
• 注射规范
  • 用药评估：评估出血风险，关注特殊患者指标
  • 注射部位选择：非妊娠期成年患者优先腹壁皮下注射
  • 操作规范：按特定方法进针、推注、拔针
  • 注射后护理禁忌：严禁热敷、理疗
• 出血风险监测
  • 临床征象监测：观察出血征象，关注口服抗凝药患者呕吐情况
  • 实验室检查结果监测：监测相关指标，关注特殊患者

健康宣教

• 健康宣教对象与核心原则
  • 对象：以患者为核心，主要照顾者同步参与（证据等级5b级，推荐强度B级）
  • 时机：覆盖术前、术后及出院前全流程，确保知晓VTE预防必要、措施及预警症状（证据等级3b级，推荐强度A级）
  • 方式：个性化与多元化，根据患者情况采用多种形式（证据等级5b级，推荐强度B级）
• 健康宣教核心内容
  • 风险认知与基础预防：共享决策，讲解危害、评估结果及高危因素，建议戒烟限酒等（证据等级3b级，推荐强度B级）
  • 康复训练指导：术前指导使用方法，术后鼓励督导早期下床锻炼（证据等级2b级，推荐强度A级）
  • 症状识别与用药安全：识别VTE征兆，遵医嘱服药，观察应对出血倾向（证据等级2a级，推荐强度A级）
  • 出院前健康宣教强化：强调长期预防，提供出院指导（证据等级2b级，推荐强度A级）